患者を軸に、プロが繋がりリングを創る。

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病院チームと、医療・介護の地域チームが、繋がることの大切さ。

公立西知多総合病院

東海市・知多市を中心に地域の救急医療、高度急性期医療を担う、公立西知多総合病院。
今回は、そのなかにある一つの部署から、同院と地域との繋がり〈地域連携〉が見えたエピソードを紹介する。
そこには今後の医療を考える、いくつかのキーワードがあった。

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認定看護師と、地域の医療・介護従事者との連携が活きた事例。

手紙を読み、摂食・嚥下障害看護認定看護師の岡田慶子は、うれし涙をこぼした。差出人は、地域にある訪問看護ステーションの言語聴覚士。公立西知多総合病院に入院し、退院後、自宅で摂食・嚥下の継続リハビリを行う91歳男性の様子を、写真つきで知らせてくれたのだ。

この男性は、入院当初、摂食・嚥下障害(食べる・飲み込むが難しい状態)があった。だが、「退院後は今までのように、外で活動したい。だからペースト食ではなく、普通食が食べたい」という思いが強く、家族もその実現を願っていた。それだけに入院中は、岡田の指導で、訓練に真剣に取り組み、家族は食事の調理法や食事中の諸注意など、何度も確認した。そして退院後は、訪問サービスでの継続リハビリを希望。岡田は地域の言語聴覚士に向け、嚥下サマリー(入院中の治療、経過、注意事項などの要約書)を作成したのだった。

だが、高齢だけに、岡田はずっと気になっていた。「摂食・嚥下障害は、短期間の訓練で完了しません。継続性がないと、いつか誤嚥性肺炎を引き起こすリスクがあります」。継続リハビリの実施が遅れていると聞き、退院から16日目、地域のケアマネジャーに同行し自宅を訪問した。「嚥下機能は落ちておらず、食事内容も過不足がない。ご本人の意志や努力、ご家族の支える力の大きさに敬服しました」。その後、ほどなくリハビリが開始され、3カ月後、岡田の手元に順調な日々を告げる報告書が届いたのだ。

岡田は、公立西知多総合病院の患者サポートセンター・患者支援室に所属し、消化器内科等2病棟を担当する。入院翌日までに患者情報の確認、患者アセスメント(観察、評価、判断)、入院1週間以内には家族面談、多職種での病棟カンファレンスを実施。嚥下チームの一員として、摂食・嚥下障害のある患者への指導・訓練を行う。

患者サポートセンターの目的は、入院前から退院後まで、切れ目なく多職種で患者をサポートすることだ。「多職種とは、地域で活躍する医療・介護従事者の方も対象としています」と言うのは、副院長(看護局長兼務)の植村真美である。「患者さんを軸に、高齢者を地域で支えるリングを創ろうと考えました。この男性の場合は、当院の認定看護師と地域の医療・介護従事者の方との連携が、とてもうまくいった例ですね」と微笑む。

退院から1年が経過し、岡田は男性患者宅を再訪問。朝食として、とんかつ、味噌汁、煮物…。最後はお茶漬けで締め、デザートのところてんも、完食。「嚥下のレベルはとても高いです。こうした例は初めて!ご本人の意志はもちろん、『手抜きですよ』と謙遜する、ご家族の支えがあればこそです」。

もっと地域へ。もっと地域と。
医療と介護を結ぶ。

今、国は、高齢者が爆発的に増える今後の社会を見つめ、従来の「病院中心の医療体制」から「在宅中心の医療体制」への転換を図っている。その実現には、地域の病院が他の医療機関や介護事業所と連携して、患者への切れ目のない医療・介護サービスを提供することが鍵となる。

公立西知多総合病院は、2年前の開院以来、地域との連携に大きな力を注いできた。患者サポートセンター長(診療部統括部長・内科部長兼務)の神野靖也は語る。「地域の医療機関には、この2年間で一定の信頼を得ることができました。今後は当院の多職種間の専門を越えた繋がりを強化し、組織技の向上に努める、また、医療機関への教育支援を高めることを通し、より深い信頼関係の構築を図りたいと考えます。介護事業所とは、さらなる連携強化が必要ですね。両者の情報を連結させ、切れ目を作らない。合同会議や勉強会などの機会を増やしていきたいと考えます」。

看護の視点からは植村がこう語る。「現在は、地域の看看(看護と看護)連携会議、また在宅医療介護関連の会議に参加し、忌憚のない意見をいただいたり、事例を基に双方向の改善を考え合うようになりました。今後は、認定看護師をもっと地域に出し、合同勉強会などを行いたいですね。それが院内では、患者サポートセンターをはじめとする、各部署の高度化にも繋がることと思います。これからは、医療・介護の地域チームと病院チームが手を結ぶ時代です。その高度化を図り、患者さんを軸にした地域のリング創造をめざしていきます」。

最後に、岡田の抱負を聞いた。「前述の男性の事例を通して、患者さんに寄り添い諦めないことの重要性を学びました。また、地域の医療・介護職の方々との結びつきの大切さも知りました。今後は、自らの専門性をさらに高めるとともに、地域の専門職の方々との関係づくりに、一層力を入れていきたいと思います」。

神野センター長は言う。「特殊な治療、高度先進治療は、大都市圏を単位に考えるべきです。それ以外は、地域で完結できる、医療体制が必要です。そのためには、地域の病院と、また、医療・介護事業所と情報をしっかり連結させて、連携関係を結ぶこと。当院はさらなる努力を続けます」。

COLUMN

  • 東海市と知多市、2つの自治体が一体となって、平成27年5月、公立西知多総合病院が誕生。地域の医療を守るために、地域住民のずっと安心の生活を見つめて、救急医療、高度急性期医療の提供に力を注ぐ。
  • その開設当初から設置されている〈患者サポートセンター〉。患者や家族の相談窓口となる総合サポート室、地域医療機関との連携を担う地域医療連携室、患者の療養生活を支援する患者支援室、そして、院内のチーム医療を推進するチーム医療推進室の4部門がある。
  • 根底に流れるのは、入院前から退院後まで、患者に切れ目のない医療・介護を提供すること。なかでも患者支援室には、認定看護師を含め23名という看護師が配置され、患者一人ひとり、その家族をしっかり見つめ、適切、且つ、充分な医療サービス提供の骨格を設計する。
  • 同センターの存在は、地域に必要な医療を守り抜くという、同院の決意を示す一つといえよう。

BACK STAGE

病院が、積極的に関わってこそ、〈リング〉は完成する。

  • 今後、一層進展する超高齢社会を見つめたとき、植村看護局長が言う「患者さんを中心にリングを創る」ことは、まさに重要な課題となってくる。
  • ではこれを、どのように地域で創っていくかを考えると、病院や診療所、介護サービス事業所のすべてが、歩み寄り、会話し、それを実践していくことが必要だ。
  • なかでも、地域の中核となる病院が、どれだけ積極的に関わっていくかが、大きな意味を持つ。なぜなら、その病院は地域で一番豊富な医療資源(人材、施設・設備など)を有する。なかでも人材には、岡田認定看護師のように、専門特化した知識と技術を持つ専門職が多く、それをベースとした地域との結びつきは、地域全体の医療・介護における〈地域力〉を高めることにも繋がる。
  • 病院にとって、現在の診療報酬面でいえば厳しい環境下にあるが、だがそれでも地域を見つめ、地域とともに歩むことこそが、病院の存在意義ではないだろうか。

プロジェクトリンクト広報局

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地域医療機関や企業・教育機関等、看護職のサポーターを引き受けていただいた皆様と一緒に、看護職のためのライブ感のたっぷりな有意義な情報をお届けします。

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